Mi paseo por esta gran experiencia

Juntando todas las aportaciones que estas prácticas me han dado, han depositado en mí una confianza respecto a un campo más, y nuevo hasta hace unas semanas para mí en la enfermería.

Es curioso como pasa el tiempo y con él, y en muchas ocasiones sin el darnos cuenta, nuestro aprendizaje continuo.

Ya fuese en un nivel que en otro, con una gente u otra, con mucho o con poco trabajo, siempre ha habido algo de lo que aprender, inclusive de alguna que otra experiencia menos agradable.

Por cada rotatorio que voy pasando y viviendo, corrobora más mí día a día sobre mi futuro profesional, esto soy y esto quiero ser.

¿En qué me he dado cuenta que puedo mejorar? por supuesto en todo y siempre, no únicamente a día de hoy.

Aquellos aspectos que más me han costado, resultan ser los de comunicación de malas noticias con el paciente, planteándome en un futuro realizar algún curso instructivo o terapia para poder solventar esto.

Es una situación a la que me cuesta enfrentarme y a día de hoy me encuentro bastante limitada.

En ciertas situaciones de estas prácticas, me ha atormentado en cierta medida este asunto, ya que únicamente me limitaba a escuchar por no saber cómo proceder.

Lo que hacía sentirme impotente en este aspecto.

En cuanto a las técnicas, claramente no las domino de forma perfecta, pero no es algo que me preocupe, ya que la práctica y la experiencia hacen el aprendizaje, y un día tras otro es lo que nos han ido instruyendo.

Algo importante para mí, es darse cuenta de que nadie nace sabiendo y por ello, es imprescindible recordarlo y no olvidarse de esto.

He comprobado y vivido que en ocasiones al alumno no es bien recibido, nos cohíben y limitan en algunos aspectos, pero si esto no lo hacemos ahora, ¿será mejor realizarlo por vez primera en nuestro primer trabajo?

Y  lo peor de todo, es que aquellos que más limitan, son los profesionales del mismo gremio, ¿acaso se han olvidado de que ellos también fueron alumnos?

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Quiero llegar a entender y poder comprender, que el estudiante en cierta forma y de manera realista no inspira la misma confianza que un profesional, y que pudiera atormentarnos este hecho por la inseguridad que pudiera crearse. Si este aspecto a nivel personal lo entiendo y por ello, lo he respetado, ¿no merecemos los estudiantes que nos entiendan también a nosotros?

Por esto, no quiero olvidar nunca esta situación, intentar que el día de mañana cuando sea una profesional no me suceda a mí, porque de todos aprendemos, más o menos jóvenes y con más o menos experiencia.

¿Cuál es la reflexión que hago y aquello que me llevo?

Toda experiencia tiene su parte positiva, y esa es la que hay que explotar y por ello, extraer, aunque nunca viene mal, no olvidarse de esto último que he citado, pequeñas cosas que no se deben hacer, y que por defecto, como humanos que somos, nos olvidamos.

Me siento orgullosa al sentir los conocimientos que he adquirido, ya que nunca se termina de saber, nadie sabe mucho ni del todo, siempre hay algo que aprender.

He conocido formas de trabajar, profesionales, pero lo que es aún más importante, personas, gente como cualquier otro, diferenciados únicamente por su profesión.

Todos somos iguales, y algo que se me ha quedado bien claro y plasmado a pesar de ya saberlo, es lo importante de ser empático y saber escuchar, ya que en ocasiones no solo es necesario tratar al paciente con su enfermedad, sino al paciente fuera de ésta, con sus preocupaciones, dudas y temores.

Esa integración bio-psico-social que hace completo el cuidado del paciente, y que en gran cantidad de ocasiones, no se realiza.

Y una de las causas principales, que a nivel personal, de forma particular cuando no se podían realizar ya fuese por tiempo o trabajo, depositaba en mí un malestar, dándome cuenta que en ese momento no se podía resolver.

¿Me pasará siempre? ¿Podré abarcar a todo paciente en sus 3 esferas?

Según lo vivido, dudo de ello, por lo que me deberé de plantear, ¿seguirá afectándome de esta manera?

"Una experiencia nunca es un fracaso, pues siempre viene a demostrar algo".
Thomas Alva Edison (1847-1931), físico e inventor estadounidense.

"En la mayor parte del trabajo del conocimiento la calidad no es un mínimo o una limitación: es la esencia del resultado"
Peter Drucker

El pilar básico en el paciente: LA FAMILIA.

Por qué aún a pesar de haber estudiado y escuchado una y otra vez la esencia fundamental del papel de la familia, a día de hoy, no he visto ésta de forma clara.

Es decir, en un sitio, en otro, con unos pacientes y con otros, la familia es secundaria, permanece en un plano paralelo, aunque distinto al paciente.

Sé que el no reducir esta reflexión a un caso especifico se vislumbra desde una perspectiva demasiado amplia, ya que podemos encontrar diferentes visiones dentro de la familia, en el paciente paliativo (de gran importancia en este aspecto), en el enfermo de alzheimer, en el paciente crítico, etc, pero aun con ello, daré mi visión de forma general.

¿Por qué el plantearme esto? Por lo que veo en el día a día y en cada paciente.

Se entiende como familia una organización general pero a la vez importante del hombre. Dicho en otras palabras, la familia constituye un conjunto de individuos unidos a partir de un parentesco. Estos lazos, pueden tener dos raíces: una vinculada a la afinidad surgida a partir del desarrollo de un vínculo reconocido a nivel social (como sucede con el matrimonio o una adopción) y de consanguinidad (como ocurre por ejemplo con la filiación entre una pareja y sus descendientes directos). Es decir, resultando un componente innato de toda persona.

En cambio, en la urgencia, la realidad es que las familias van dos horas al día, una en el turno de la mañana y otra en el turno de la tarde, atendiendo a su familiar enfermo, asistiéndole, comunicándose con él, y a la par, intentando informarse del diagnóstico y pronóstico por parte de los sanitarios, para poder informarse sobre el estado de éste. Es decir, tienen un tiempo reducido, condensado aún si cabe más.

¿Cómo poder aumentarlo? ¿Debería ampliarse más el rango o el tiempo de visita?

A mi parecer, intentar o acoplar una “visita abierta” en muchas ocasiones ayudaría a facilitar el estado de más de un paciente, puesto que recae en la familia un pilar fundamental y apoyo esencial.

Realizar un cambio de visita restrictiva que es la que hay en la urgencia, a visita abierta, “libertad de horario”.

Visita abierta con flexibilidad de horario.

Lo ideal sería establecer un programa de visitas determinado conjuntamente por la enfermera, el paciente y la familia, determinando quiénes van a visitar al paciente y la duración de cada visita.

Josefa de 81 años llegó a la urgencia por una fractura de cadera producida en la noche anterior, y que le había ocasionado una cetoacidosis diabética.

Consciente y desorientada al ingreso, y más tarde agitada y con nerviosismo durante el turno. Coincidiendo con una disminución de estos factores, además de ansiedad, en el horario de visita.

La familia, sólo con su presencia, ya está cuidando al paciente. Contribuye al cuidado de éste dándole apoyo emocional. La presencia de la familia tiene un efecto psicológico positivo, reduciendo la ansiedad del paciente y calmándole.

La familia de Josefa no bajaba los niveles de azúcar en sangre que presentaba, como es obvio, pero sí otros factores consecuentes a un cambio de entorno, de privación familiar, que pudieran agravar el estado de nuestra paciente.

Con la privación de ésta, en cambio, obtenemos gran dificultad en muchos aspectos, ya que debido a esto, frena el poder abarcar de manera completa y global.

Pero si dejásemos esa entrada y salida de familiares, ¿no tendríamos ningún problema?

Estas preguntas son un gran dilema, ya que aunque respecto a algunos aspectos del cuidado del paciente se mejorarían, otros en cambio, podrían llegar a empeorar.

Pongo el caso de aquel paciente sin familia, que observa la llegada continua de estos a la gente de su alrededor, o de forma más simple, la  continua apertura de entrada y salida también podría influir en cierta medida en el descanso del resto.

Descanso necesario en presencia de enfermedad.

¿Cómo mantener ese estado de normalidad que presenta Josefa durante la visita, a lo largo de todo el día?

¿Dilema en todo ello? Creo que sí. Habiendo de establecer algún punto intermedio para poder solventar todo esto.

Puesto que para intentar establecer una relación terapéutica, la enfermera deberá conocer mejor al paciente, y poder reforzar en éste la confianza en la capacidad de los profesionales que le atienden.

Y en un estado así, imposibilita en gran medida esta actuación.

Así el estilo de enfrentamiento del enfermo a su situación, dependerá en gran medida de cómo se produzca la comunicación con el personal sanitario, deduciéndose aquí la importancia de ese acto.

Que en el caso de Josefa y en muchos otros se encuentra limitado, y con ella, también su familia.

Con esto, me remito a ese plano paralelo pero diferente que cité al principio, no se ha hablado con la familia de posibilidades de afrontar el estado de la paciente, únicamente esa comunicación se ha limitado en transmitir si está bien o mal.

Considerando de forma superficial que al perder la familia pierde su equilibrio y funcionalidad, pudiendo repercutir al enfermo, como en el caso de Josefa y muchos otros.

Aun así, y con todo ello, creo que se debería tener claro de forma general, que esa cercanía de la familia, permite que se establezca “un compartir” entre los profesionales y la familia altamente beneficioso para el paciente.

Por ello, debería ser un modelo compartido de toma de decisiones, en el que participan los profesionales, la familia y el propio paciente (si su situación lo permite).

En cambio, la solución que se ha estado dando en Josefa, es la administración de medicación, sin recurrir a cualquier otro tratamiento no farmacológico.

Y siendo sincera, en el momento como enfermera, tampoco hubiese pensado en otra medida, puesto que no hay cómo hacerlo o por lo menos, no he descubierto el cómo.

Y no darse por ello debido a falta de tiempo y exceso de trabajo, como realmente ocurre. Pero que personalmente creo, no cabria posibilidad de realizarlo de otra forma.

Un día del que pensar

Hoy resultó un día fatídico.

Para poder comenzar a describirlo, empezaré describiendo que mi ubicación se encontraba en el nivel 0-triage.

El Triage es un proceso con el que se selecciona a las personas a partir de su necesidad de recibir tratamiento médico inmediato cuando los recursos disponibles son limitados.

El sistema de Triage divide los estados de gravedad en varias categorías, incluyendo desde estados críticos a situaciones menos urgentes.

Y la aplicación de esta priorización es responsabilidad del equipo de enfermería del Servicio de Urgencia. Así, cuando un paciente ingresa es recibido por una enfermera o enfermero, quien controla signos vitales y aplica un cuestionario que apunta para determinar el grado de urgencia.

Con la urgencia colapsada de pacientes, sin parar por un momento de llegar y con periodos de tiempo de retraso, ha “provocado” una “peor” calidad de nuestro cuidado de enfermería hacia el paciente.

El cuestionario realizado hacia los pacientes era escueto, limitado, debido al tiempo y al retraso no daba opción a indagar más, pero sabiendo los datos básicos de estos hemos procedido a la ubicación de todos ellos, sin tener ningún problema en la distribución de los pacientes días atrás.

En cambio hoy, en más de una ocasión esta decisión ha sido del desagrado de los médicos, mandándoles estos a otros niveles o incluso de retroceso para nueva valoración.

¿Qué ha ocasionado esto?

De forma primaria, debido a la falta de calidad del trabajo que estábamos realizando como consecuencia de la limitación de tiempo y el exceso de gente, me he sentido incómoda, consciente de la calidad que se estaba dando, pero en la que estaba contribuyendo, esto hacía que me desorganizase más y no estar conforme con lo que se estaba dando, encontrándome mal de forma personal.

Los pacientes con inseguridad y desconcierto, por los cambios continuos de los médicos, pasándose pacientes de unos a otros, de ellos a nosotros.

Y en general, el personal sanitario (enfermeros y médicos) de los niveles, desconforme, fuera a parte del exceso de trabajo, por la disconformidad de tratar a algunos pacientes.

¿Por qué se ha dado esto? ¿Exceso de trabajo y menos personal? ¿Descoordinación nuestra?

De verdad que he querido ponerme a pensar y reflexionar de forma objetiva, y pudiera haber encontrado justificación a todo ello.

Hay una parte de los pacientes que acuden a la urgencia por una sintomatología ambulatoria, con ello quiero decir, tos, constipado, cuadros febriles, gente que acude de forma rutinaria, causas que pudieran tratarse en el médico de salud de sus respectivos centros de salud, y en el último caso, en ningún sitio. ¿A qué da lugar a esto?

Ha atender a gente que su evaluación no es urgente, dándose un aumento de pacientes de forma innecesaria, que de forma directa afecta al tiempo de retraso.

Y con esto me planteo, ¿por qué no hay un filtro? Es decir, alguien que decida o valore a este tipo de pacientes de alguna forma, para redireccionarles a sus respectivos médicos de atención primaria. De esta forma, frenar un posible colapso de la urgencia, que en gran cantidad de ocasiones, al provocar un retraso del tiempo, puede llegar a causar el agravamiento de otros pacientes en el transcurso de ser atendidos.

¿Hay alguna respuesta a esto?

No he logrado encontrar ninguna fuente bibliográfica ni datos acerca de este asunto, pero según pregunté, me dijeron que en cierta forma, antes sí había un “filtro” que hacia este procedimiento, pero como consecuencia de alguna posible valoración “errónea” por parte de éste, en la actualidad no se arriesgan a que esto vuelva a darse.

Entonces, ante eso, si no se puede controlar, ¿cómo poder abarcar lo sucedido sin que se vuelva a dar? ¿Más personal para trabajar? ¿Cómo? Son respuestas a las que no me he podido dar ninguna explicación, puesto que a pesar de haberlas, no se van a producir.

Y por último y referente a la descoordinación en cierta forma del personal médico y disconfort con nuestra ubicación de ciertos pacientes, ¿cómo controlar esto? Es decir, ello afecta principalmente al paciente, proporcionándole una inseguridad y un mayor aumento de la ansiedad de base generada ya por un hospital.

Supongo que a este último punto me respondo con una de mis entradas del blog “El equipo multicisplinario”, del cual todos debemos formar parte.

Y a través del cual, mejorar esta práctica.

Aunque he de plasmar, que a pesar de la vivencia del día de hoy, de toda experiencia “negativa” siempre se puede sacar su lado positivo.

Gracias a ello, me he dado cuenta de que la posibilidad de error está al límite, es decir, en continuo roce con nuestra práctica diaria.

Me he dado cuenta, que hoy por hoy, ahora, no me quedo conforme siendo consciente de un “mal cuidado” o no por lo menos de ofrecerlo yo.

Necesito abarcar al paciente en su totalidad dentro de lo posible, saber qué le pasa, qué le ocurre y proporcionarle una completa predisposición.

Paremos el tiempo, y pongámonos esas gafas que nos hacen ver mejor, con más claridad y vislumbrando el detalle, porque ellos hoy son pacientes, pero mañana igual lo somos nosotros.

Una de las grandes desventajas de la prisa es que lleva demasiado tiempo.
(Gilbert Keith Chesterton)

Un "bicho" llamado VIH

Qué decir cuándo alguien te dice: “Este bicho me está matando cada día”.

Desde hacía 10 años, Manuel de 31 años de edad fue contagiado por el VIH o como él nos citó en el box “este bicho”.

El VIH es un virus que causa el sida, ésta es una enfermedad que ocasiona la destrucción del sistema inmunitario de la persona que la padece. 

Los síntomas relacionados con el VIH por lo general se deben a una infección generalizada en el cuerpo. Algunos síntomas principales relacionados con la infección por VIH son:

• Diarrea
• Fatiga
• Fiebre
• Candidiasis vaginal 
• Dolor de cabeza
• Úlceras bucales, incluida la infección por cándida (candidiasis bucal)
• Rigidez o dolor muscular
• Erupción cutánea de diversos tipos, incluidas dermatitis seborreica y psoriasis
• Dolor de garganta
• Inflamación de los ganglios linfáticos

Manuel acudió por un dolor torácico continuo que no remitía con analgesia, tratado con  anterioridad por una pericarditis que padece. En ese momento no relacioné la alteración cardiaca con la infección por VIH, y más tarde me informé y pregunté.

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una de las principales causas entre otras, de cardiopatía adquirida, especialmente el fallo cardiaco sintomático.

Las complicaciones cardiacas en el paciente con infección VIH aparecen generalmente en las fases tardías de la enfermedad, siendo cada vez más precoz en la medida en que mejora la calidad de vida y los tratamientos para estos pacientes.

Dentro de las alteraciones cardiacas causadas por la infección por VIH, se encuentran el derrame pericárdico, la miocarditis intersticial linfocitaria, endocarditis infecciosas, miocardiopatías dilatadas y las neoplasias miocárdicas.

La patología pericárdica se ha descrito como la alteración cardíaca que se asocia con más frecuencia a la infección por el VIH/sida.

Los derrames pericárdicos en pacientes con infección por VIH suelen ser asintomáticos. Aparecen en estadios avanzados de la enfermedad y con cifras bajas de CD4.

Lo que me sugiere y hace pensar en el avance de la enfermedad que pudiera tener Manuel.

El origen del derrame puede estar relacionado con una infección oportunista, aunque no siempre se encuentra la causa. Un factor muy frecuentemente planteado puede ser el aumento en la producción de citoquinas, lo que produce fuga capilar. También puede formar parte de un cuadro generalizado que afecta a las serosas. 

El derrame incrementa la mortalidad. Cuando es de pequeña cuantía puede resolverse espontáneamente en el 42% de los casos. Debe realizarse a todo paciente con infección por VIH un ecocardiograma para diagnóstico y evolución mensual hasta tanto se haya resuelto el derrame. 

 Debe realizarse pericardiocentesis siempre que haya derrame pericárdico con signos de taponamiento cardiaco o derrame de gran tamaño.  Si no hay taponamiento debe estudiarse el paciente para definir la etiología probable. 

Aunque nosotros en ese momento le teníamos que tratar acerca de ese dolor torácico, quise abarcar de alguna forma su pensamiento acerca de su enfermedad que vi necesario por el comentario que citó.

¿Qué sabes? ¿Estas controlado? ¿Cómo lo llevas? ¿Y qué sientes?

Se intentaron abarcar estas preguntas en lo posible, ya que por falta de tiempo y exceso de trabajo en el box 0-triaje limita en gran medida la relación terapéutica paciente-enfermero.

Aunque esto no debería ser así por ausencia de la “creación” de ese vínculo, en la realidad no puede darse o resulta de gran dificultad.

Y por lo que supimos de él y nos comentó, su único y gran apoyo era el de su madre, con la que vivía.

En muchas ocasiones se ponía a pensar y reflexionar siendo consciente de lo que padecía y entraba en situación de malestar que hasta el momento en menor o mayor medida ha podido solventar.

Además se encuentra apoyado por su médico de familia el cual le lleva el tratamiento y control rutinario.

A nivel personal me hubiese gustado indagar más en su situación, pero no pudo ser. ¿Cómo podría resolverse esto?

¿Le llevamos a otro box para crear una cierta intimidad? ¿Dejamos “apartados” a los otros pacientes?

Mire por donde se mire, en el nivel de la urgencia en donde nos encontramos no veo solución a esto, es decir, no veo cómo poder abarcar ni a Manuel ni a cualquier paciente de forma psico-social.

¿Debería por ello abarcarse de forma diferente? ¿Cambiar? O por lo menos tener la certeza que el próximo profesional sanitario que le atienda, cubra esto.

Creo y pienso que la actitud del profesional de enfermería ante un enfermo infectado y que presenta serología positiva para el VIH, debe ser la misma que ante cualquier enfermo que presente cualquier otro tipo de patología.

Como primera reacción ante un caso diagnosticado ciertamente de VIH +, suele ser de rechazo y actitud negativa al tener que realizar cuidados de enfermería y llevar a cabo el tratamiento como a los demás pacientes, posteriormente y por la responsabilidad profesional que nos corresponde asumir realizamos el tratamiento y los cuidados como a cualquier otro paciente, pero hay que ser consciente y realista que habrá que tomar el máximo cuidado y extremando las medidas preventivas y de autoprotección.  

Debemos distinguir entre los cuidados y el trato que se realiza a este tipo de enfermos y los cuidados y trato que se deben realizar. En relación a lo que se hace debemos destacar la entrada en juego de una serie de variables que debemos tener presentes: preconceptos previos, contexto en el que se desarrolla el cuidado (cargas de trabajo, tiempo de que se dispone, equipo de trabajo, ...), posición de la familia ante el paciente y ante la enfermedad y actitud del paciente ante la patología. En relación a lo que se debe hacer, la profesión de enfermería ante el paciente con VIH+ debe intentar cubrir las necesidades que el paciente no pueda cubrir por si sólo, prestándole el soporte psíquico, físico y emocional que necesite, evitando posturas de rechazo o de sobreprotección hacia estos enfermos, se debe buscar una aproximación al paciente, una aproximación a la familia y un intento por establecer una relación con el paciente, como uno de los objetivos a establecer podría ser el intento de ayudar a asumir la muerte que se acerca.

Por ello, en cierta forma sería conveniente el plantearse un plan de cuidados para estas personas.

La infección por el VIH es una enfermedad en la que la prevención sigue siendo el mejor medio de lucha contra ella. Los/as seropositivos/as, como portadores/as del VIH deben evitar la transmisión a otros/as adoptando prácticas seguras y a su vez, evitando reinfecciones.

Por otra parte, la enfermedad del VIH con una actitud e información adecuadas puede ser manejada como una enfermedad crónica, por lo que la educación para la salud se hace imprescindible en el abordaje de este proceso asistencial.

Con esto se tiene en cuenta la necesidad de controlar determinados factores como son la adherencia al tratamiento, el control de infecciones, el manejo de la ansiedad así como el de la nutrición y como no, la educación sanitaria tanto al/a la paciente como a la familia y/o personas implicadas en el cuidado.

Las enfermeras deberán abordar de forma similar los problemas de salud debido a que son pacientes crónicos y cada vez necesitan menos atención hospitalaria, con un aumento en la atención de consulta, hospital de día y atención continuada.

Sin olvidar que la realización de un plan de cuidados deberá ser estandarizado, por lo que habrá que personalizarlo en función de las características de cada paciente y situación.

Y realizar esto con el fin de obtener o llegar a alcanzar una mejor calidad asistencial de trabajo en equipo, con un grupo de profesionales que a pesar de trabajar en distintos horarios pero con los mismos pacientes, va a ser  importante y vital tener un lenguaje común, y para ello el desarrollo de los planes estandarizados, pues resultan más rápidos, cómodos, y eficaces, una vez establecidos para el  grupo de trabajo. 

Estableciendo nuevos sistemas de trabajo que de forma ordenada faciliten y  registren nuestro trabajo diario.

Bibliografía:

-          Badia X, Guerra L, García M, Podzamczer D. La evaluación de la calidad de vida en los pacientes con infección por el VIH y sida. Med Clin (Barc). 1999; 112:739-44. - 112 (19)

-          Godoy, M.A. Actitudes y conocimientos de profesionales de Enfermería

      sobre el paciente VIH+/SIDA. Nure investigación, Revista Científica de

      Enfermería. 2010:5;25-31

El suicidio

Sé que esta entrada puede resultar no agradable o impactante, pero veo de necesaria utilidad el saber y aprender a cómo manejar, valorar e intervenir ante una situación de alteración psiquiátrica, y en concreto de la que voy a escribir, el suicidio.

La distribución mundial de las enfermedades muestra un aumento de los padecimientos psíquicos y de los asociados con el comportamiento humano.

El suicidio, problema mundial, nacional, local y familiar, es un fenómeno especialmente trágico porque es una de las principales causas de muerte en cualquier edad y en grupos de menor edad y porque es casi completamente previsible. Se define como “el acto consciente de aniquilación autoinducida, como consecuencia de un sufrimiento  multidimensional en una persona vulnerable, que percibe este acto como la mejor solución a sus problemas”.

Me planteé esta situación por la llegada de Esther, de 31 años con su novio y madre a la Urgencia, como consecuencia de un corte en la muñeca derecha a la altura de las venas.

El personal sanitario, pasó a Esther  a la urgencia general y dentro de ésta, directamente al box de traumatología, para valorar la herida y realizar la cura.

¿Cómo valorar a Esther? ¿Se le pregunta directamente porqué se ha realizado el corte? ¿Se interviene primero a la herida o a la paciente de forma social y mental? ¿Cómo abordar este tema con la familia?

Para estos pacientes no hay un box a parte para poder atenderles.

Como la urgencia es general, es decir, que cualquier paciente puede ser atendido en cualquier establecimiento de esta, la única puntualización que se tuvo en el trato de Esther, fue el cerrar la habitación en la que nos encontrábamos procurando que no molestara ninguna persona ajena, tras esto, la psiquiatra continuó con la paciente en el despacho de ésta para mayor tranquilidad e intimidad.

Una vez dentro, se procedió a la sutura de la herida, encontrándose bastante adormilada le preguntamos que si había recurrido a algún tipo de medicación o sustancia a añadir, descartando esto por respuesta de la paciente.

En estos casos, ¿se cree a la paciente? ¿O se procede a realizar lavado gástrico por duda?

Igual es un poco exagerado esto último, pero si es una pregunta que se me dio.

Como no sabía si enfermería podía intervenir en cierta forma en el manejo de estos pacientes, me mantuve al margen y ve hacer.

Desde mi perspectiva, creo que mientras se le estaba realizando la cura de la herida, podríamos haber indagado sobre el porqué de la realización de esta actividad o de alguna forma abordar y tantear el pensamiento que le pudiera surgir, para saber o conocer en cierta manera el estado mental de esta persona e introducir la conversación, para que posteriormente profundizara el psiquiatra.

¿Por qué en ese momento no se empezó a evaluar?

Y mientras la familia, madre y novio de Esther, en el pasillo a la espera. No sé si más tarde abordarían a la familia tanteando su pensamiento y el posible de la paciente, ya que fue el novio quien la encontró recién despierta en el baño de la habitación ante esa situación, pero en ese momento no se habló con ellos.

Entonces, ¿y la familia? ¿No tratamos a la familia? Para realizar un cuidado integral en todo paciente se debería tratar tanto a éste como a la familia.

Creo que deberían haber acatado esta posibilidad, para poder realizar un juicio clínico más global y concreto, que en cierta forma recoja todos los datos posibles para el posterior cuidado de la paciente. En ese momento, tanto una enfermera como un médico, pienso que quizá les tenían que haber metido en otro box o sala a parte para poder construir esa relación terapéutica.

En este caso, o por lo menos hasta lo que vi en la urgencia y más tarde pregunté, el acercamiento hacia el novio y  madre de Esther, se obtuvo al preguntarles de forma general y antes de la cura de la herida, que a qué creían que se debía esto, por qué y si se lo esperaban.

¿Cómo se solucionó dicho conflicto?

El problema que reside en la urgencia, es que la mayoría de los pacientes al no estar hospitalizados, es decir, presentan una estancia mínima de 24h no se les puede recoger un seguimiento ni saber qué ha sido de ellos, ya que generalmente la mayoría de las veces al preguntar a los médicos o enfermeros al día siguiente, debido al cambio de turno les pierden la pista, se enteran únicamente de lo mismo de lo que me he enterado en dicho turno.

Desde mi punto de vista, el personal de enfermería necesita habilidad para realizar una valoración rápida del paciente en general, y de estos en particular. Adoptar una actitud conservadora con el fin de descubrir cualquier trastorno orgánico potencial o un trastorno psiquiátrico mayor e intervenir oportunamente.

Las situaciones de urgencia exigen una rápida valoración clínica e intervención.

En el momento de la urgencia, el factor tiempo, la naturaleza de la toma de decisiones, las expectativas del personal y de los pacientes, se combinan para plantear unos retos poco comunes. Los problemas clínicos, están llenos de ambigüedades y a menudo no hay un método obvio para abordarlos.

Para determinar si una persona realmente está pensando en suicidarse, hay que comunicarse con ella, y tener en cuenta la empatía poniéndose en la situación del otro, permanecer calmado y acrítico, proceder de lo general a lo específico. También se debe considerar la privacidad y la comodidad, y valorar los antecedentes de conducta violenta y los signos precoces de ira, hostilidad o conducta agresiva.

Para ello, veo oportuno que se proceda a reducir los estímulos ambientales, manteniendo poca iluminación y ruidos bajos en una zona con pocas personas, ya que nos facilitará la comunicación con el paciente trasmitiendo una actitud de dedicación y preocupación por él, siempre en un tono de voz suave y uniforme.

Será necesario además retirar los objetos potencialmente peligrosos (objetos afilados, cinturones, artículos de vidrio y fármacos) para prevenir cualquier tipo de situación dañina.

En esa conversación previa o “introductoria” enfermera/médico-paciente en la que más tarde tendrá con el psiquiatra de forma más extensa, comentar las expectativas y consecuencias de su conducta. Debiendo realizar con el paciente un pacto conductual en el que no se hará daño ni a los demás, dando al paciente la oportunidad de expresar sus preocupaciones y hablar sobre los sucesos, pensamientos y sentimientos (sobre todo la ira) que puedan haber desencadenado su reacción actual.

Y siempre informar al paciente que el personal intervendrá si se necesitan medidas de seguridad adicionales para protegerlo a él y a los demás: aislamiento, sujeciones, tranquilizantes.

Para poder hacernos una idea quien quiera saber sobre el comportamiento y “la prevención” de esta situación, dejo aquí algunas referencias bibliográficas que documentan esto.

Pérez S. El suicidio, comportamiento y prevención. Rev Cubana Med Gen Integr  [revista en Internet]. 1999  Abr [citado  2013  Ene  30] ;  15(2): 196-217. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21251999000200013&lng=es.

Arrillaga M, Ballesteros J, Querejeta I. Valoración del paciente suicida. Riesgos y prevención. Rev Form Med Contin Aten Prim. 2002; 9 (3): p 168-75.

¿Existe verdaderamente un equipo multidisciplinario de salud?

¿Existe verdaderamente un equipo multidisciplinario de salud?

Al definir un grupo multidisciplinario en salud en concreto del hospital y aún más en concreto en la urgencia, se habla de un conjunto formado por los médicos, las enfermeras, las auxiliares, los celadores y los administrativos.

Con un grupo tan grande, el reto de lograr que se integre y trabaje como equipo entiendo que resulta difícil. Porque una cosa muy distinta es decir “tenemos un equipo”, y otra trabajar como tal y mantener esa actitud.

Mi opinión y según mi experiencia es que son muy pocos los grupos que logran formar un equipo multidisciplinario para el manejo de sus enfermos.

La meta de un grupo multidisciplinario en salud debe  lograr que todos sus miembros colaboren para obtener el mismo fin, que se esfuercen en una misma dirección, y que al hacerlo, se sientan responsables del resultado y no de la porción que a cada uno le corresponde trabajar. Sin excusas como: “¡Durante mis horas de trabajo no sucedió el error!” o “Solo soy responsable de mi parte del proceso”. Si en un equipo se obtiene éxito, este obedece a todos sus miembros, y si se fracasa, también debe ser responsabilidad de todos. Cada uno debe vivir comprometido con el grupo.

Es preciso evaluar los resultados, también sobre los productos finales, que en realidad será lo que tenga valor para el paciente. Por ejemplo, si a un enfermo se le practica un reemplazo de cadera, lo importante para él es recobrar su movilidad y su capacidad de desplazarse, para reintegrarse a su trabajo o recuperar su independencia de vida. Es ese resultado final el que debe valorarse, y no partes aisladas. No se debe argumentar: “¡Hice bien la cirugía, pero no se cuidó al paciente en recuperación, ni se hubo una adecuada rehabilitación!”. En un equipo cada miembro debe cumplir con lo que le correspondió hacer.

¿Qué etapas debería seguirse para formar un equipo, mantenerlo unido y lograr que trabaje en esa forma?

A mi parecer: formar el grupo, resolver los conflictos, establecer las normas, hacer que las normas se cumplan y revisar las normas periódicamente.

Los miembros del grupo deben tener confianza entre ellos, tanto en lo profesional como en lo personal; si esto no se consigue, el grupo nunca actuará como equipo. Por eso, debe existir una comunicación frecuente y abierta, que emplee todos los medios.

Las normas tienen que estar escritas y ser revisadas a menudo, y deben ser lo primero que aprendan.

Hay que ser consecuente con que la formación de un grupo, va a tener como objetivo un posterior cuidado y seguimiento de excelencia, debido a la coordinación e interactuación entre ellos, que en muchas ocasiones se hace si cabe de difícil manejo.

Pero si esto no se cumple, ¿qué calidad de cuidados esperamos dar a los pacientes? ¿Cómo lograr una coordinación entre nosotros para ese seguimiento?

“Para trabajar con éxito, téngase caridad en el corazón y paciencia en la ejecución”. Don Bosco

Cateterismo cardiaco

                                 

Mientras que iba subiendo a la UCI, a la sala de hemodinámica, me surgían miles de preguntas, ¿Entenderé cómo están realizando el cateterismo? ¿Por qué? ¿El enfermero cómo actuará? ¿Cómo tendré que actuar yo el día de mañana si estoy trabajando en ello? ¿Y el paciente, qué sentirá?

 

Un cateterismo es una prueba diagnóstica y/o de tratamiento que consiste en la introducción de un catéter (sonda flexible) desde un vaso (vena o arteria) hasta el interior de las cavidades del corazón (aurículas y/o ventrículos).

 

                                

 El estudio no requiere de preparación previa por parte del paciente salvo evitar la ingesta de líquidos y sólidos 8 horas antes.

Debe realizarse un estudio previo al procedimiento (analítica de sangre con estudio de la coagulación y estudio cardíaco).

Al paciente se le solicitará la firma de un consentimiento informado.

Además debe evitar la toma de cierto tipo de medicación días previos al estudio como anticoagulantes, antiagregantes o viagra.

Esto se realiza en la unidad de Hemodinámica del centro médico u Hospital por parte de personal especializado en condiciones de asepsia.

El paciente debe desnudarse y se le facilita una bata para cubrirse. Se le administrará un sedante suave y permanecerá tumbado sobre una camilla durante el estudio. Se procede a la colocación de sensores que medirán las constantes vitales (pulsos, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y cifras de tensión arterial). El médico localizará el vaso a través del cual insertará el catéter (vena o arteria, dependiendo de las razones por las cuáles se realice el estudio) generalmente del cuello, brazo o ingle; desinfectará la zona, inyectará una pequeña cantidad de anestésico local, realizará una pequeña incisión y procederá a la inserción del catéter hasta el interior de una de las cavidades del corazón. Una vez colocado el catéter y si se desea realizar una coronariografía, se inyectará una pequeña cantidad de contraste yodado en el interior de la cavidad, se esperará a su completa distribución por las arterias del corazón y se procederá a su visualización a tiempo real con la ayuda del fluoroscopio.

El estudio suele durar una hora.

Durante el cateterismo el paciente sentirá molestia pero no dolor, puede sentir un pinchazo y sensación de quemazón durante la administración del anestésico local y sentir una sensación de presión a medida que el catéter avanza hacia el corazón.

Puede aparecer sofoco, náusea o vómito ocasional en los estudios que requieren la administración de contraste.

 

Se encuentran como riesgos: sangrado o hematoma en la zona de la incisión, infección en la zona de la incisión, lesión y sangrado del vaso al colocar el catéter, infección generalizada (raro), alergia al contrate yodado, hipotensión, trombosis vascular (raro), embolia (raro), alteración de la frecuencia cardíaca, arritmia cardíaca, angina o isquemia cardíaca (raro).

El cateterismo cardíaco es una prueba conocida y utilizada en el campo de la Cardiología que aporta información objetiva sobre alteraciones que afectan al corazón o a sus arterias.

Puede utilizarse con fines diagnósticos y terapéuticos.

A nivel diagnóstico permite valorar el estado de las cavidades del corazón (aurículas y ventrículos), de las arterias del corazón (arterias coronarias), de la contracción de los ventrículos, del estado de las válvulas del corazón, etc.

A nivel terapéutico permite corregir estenosis de las arterias coronarias, reparar defectos congénitos o defectos en las válvulas cardíacas, introducir ciertos tratamientos como fibrinolíticos, etc.

La coronariografía es una prueba básica para el estudio y tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria (angina o infarto).

Pude seguir un control del cateterismo, explicándome el procedimiento y todo lo anteriormente descrito, sin oportunidad de que me invadieran preguntas ya que o me eran contestadas o en el momento, por ser nuevo para mí, debido a la nueva información, no me surgían.

Aquí dejo una bibliografía que aumenta la información que he plasmado y sirve de ayuda para ampliar conocimientos acerca del estudio.

Artazcoz A, Espelosín A, Jimeno Y, Martín E, Soria M. Cateterismo cardíaco. Actuación de enfermería en una unidad de críticos. Enferm Intensiva 2006; 17(1): p 3-11

En mí

Hace unos años a mi edad de los 18, fui intervenida de las amígdalas.

En el tramo nasofaríngeo, al fondo del paladar, se ubican estas formaciones de tejido linfático que cumplen una función inmunológica al producir inmunoglobulinas. Sin embargo, muchas veces las infecciones se dan en las propias amígdalas, lo que hace que éstas se inflamen, enrojezcan y duelan y se forme un cuadro de amigdalitis. Se da justamente como una reacción frente a gérmenes patógenos, pero también pueden inflamarse por causas inmunológicas y otras de origen desconocido.

Dicha cirugía se llama amigdalectomía y consiste en la extirpación de estas, por presentar amigdalitis crónica.

Siendo los riesgos de cualquier anestesia: reacciones a los medicamentos y problemas respiratorios y de cualquier cirugía: sangrado e infección.

Ya había sido avisada que el postquirúrgico de la cirugía no era igual para la edad pediátrica que para el “adulto”, aunque nunca entendí porqué y a qué se debía.

En teoría el adulto tiene creado por completo su sistema inmune, por lo que posee más protección ante agentes extraños, procedimientos, cirugías por las que intervenirle que a un niño.

Tras mi experiencia y posteriores de gente conocida que había sido intervenida por lo mismo, había obtenido el mismo resultado que el mío, un postquirúrgico de lo más fatídico.

Ahora ha venido a mí esta incertidumbre debido al ingreso de Miguel de 17 años de edad, con la misma sintomatología posterior a la cirugía que padecí yo.

Y tras realizarme preguntas sobre la verdadera eficacia de la cirugía en el adulto, la respuesta la encontré en:

Cada uno de los eventos de amigdalitis se puede solucionar con fármacos, pero a veces hay que recurrir a su extracción, que se hace habitualmente en niños de entre dos y siete años, etapa en la que se produce el mayor desarrollo de tejido amigdaliano y de su actividad inmunológica. Luego, la frecuencia de amigdalitis va decayendo con la edad, hasta hacerse infrecuente en la adultez. Esta "normalidad" de la infancia, se hace anecdótica en los adultos, que en casos graves deben someterse a la cirugía, a pesar de tener el tejido linfático más desarrollado y de responder con mayor rapidez a las infecciones.

Los episodios de amigdalitis crónica en adultos son mal tolerados, evolucionan con fiebre, compromiso del estado general y mucho dolor, lo que significa un problema en su calidad de vida si estos cuadros se repiten con frecuencia. Por eso, se decide sacar las amígdalas.

A diferencia de los niños, la cirugía es más difícil de efectuar en adultos porque puede presentar más sangramiento y dolor postoperatorio. Pero si el paciente es operado en la mañana y no se presentan hemorragias, debería ser dado de alta esa misma tarde y tendrá que seguir un tratamiento de antibióticos y analgésicos para el dolor.

  

Aproximadamente, a los siete días de realizada la cirugía, se desprende del paladar una escara que cubre la zona intervenida, lo que podría producir un poco de sangramiento, pero después de una semana más, el sector debería haber cicatrizado completamente.

Otra molestia postoperatoria puede ser el dolor al tragar (que puede irradiarse al oído) y, para evitarlo, se recomienda no ingerir alimentos que raspen la garganta (galletas, por ejemplo) y seguir una dieta blanda fría hasta el tercer día (como papillas, helados, jaleas y yogures), continuar con comidas blandas tibias (sopas, tallarines, pan blando) y al décimo día, volver a la dieta normal. Además, hay que hacer reposo relativo (sin actividad física) por dos semanas y no realizar higiene dental en la parte posterior de la boca.

¿Se sacan completamente las amígdalas? De no ser así, ¿puede volver a haber amigdalitis? 
Si llegan a quedar residuos del tejido amigdaliano (lo que no es infrecuente), normalmente no significa ningún problema, pero en algunos pacientes estos restos de tejido se infectan dando cuadros parecidos a una amigdalitis.

                                                                     

¿Al sacarlas se ven afectadas las defensas del organismo? 
La extirpación de las amígdalas no significa un menoscabo de la función protectora que ellas tienen, ya que ésta es reemplazada por todo el tejido linfático existente en la mucosa faríngea.

Ya que de forma general está cirugía se tolera peor en el adulto,  ¿Hay nuevas técnicas o diferentes a las de los niños para extirpar las amígdalas? 
Existen técnicas diversas y novedosas para efectuar una amigdalectomía, como láser y radiofrecuencia, entre otras, pero la técnica clásica -que consiste en la extirpación completa del tejido amigdaliano- es tan simple y segura que en definitiva es la que usan la mayoría de los cirujanos.

Si me hubiesen preguntado tan solo días atrás si recomendaría en pacientes adultos dicha intervención, mi respuesta sería la desaprobación pero tras leer diversos artículos y referencias que muestran su eficacia he de decir que mi idea ha cambiado.

En: http://www.llave.connmed.com.ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=11893

Alho OP, Koivunen P, Luotonen J y colaboradores. Tonsillectomy versus Watchful Waiting in Recurrent Streptococcal Pharyngitis in Adults: Randomised Controlled Trial. BMJ: 2007. 334(7600):939-941.

La enfermería instrumentista

Una de las cirugías ambulatorias que más estoy viendo durante estas prácticas, por lo que es una de las más comunes según deduzco, es la cirugía por un absceso, en concreto los cutáneos.

Un absceso es una acumulación de pus en cualquier parte del cuerpo, en este caso dentro o sobre la piel que, en la mayoría de los casos, causa hinchazón e inflamación a su alrededor.

Los abscesos cutáneos pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo y afectan a personas de todas las edades.

El tratamiento que se utiliza en cuanto a la cirugía, consiste en abrir y drenar el absceso después de aplicar anestesia en el área. Se deja una compresa en la herida para ayudarla a sanar y que no se cierre de nuevo.
Esta técnica como cirugía que es, se realiza de forma estéril, por lo que el médico necesita de una enfermera “instrumentista” que le ayude.

Es un aspecto de la enfermería que nunca había llamado mi atención y por tanto, no había contemplado.

En la intervención a los pacientes con estos abscesos, realicé yo el paso del material al médico.

En sí, no es una actividad y tarea que me realice en cuanto a mi futura profesión, por el hecho de no poder ejecutar o intervenir de una manera más activa en esta intervención, pero he de reconocer que ha estado llamando mi atención en cuanto a cómo el médico realizaba esto, por qué, en función de qué, etc.

Resulta interesante y emocionante saber el porqué de las cosas, y más aún cuando las razonas y las entiendes, como es lógico.

No me veo capacitada para ejercer de ello, y esto me atormenta en cierta medida, ya que no sabía el nombre del instrumental ni qué utilizaban para la técnica a parte de otras muchas cosas, en las que me sentí inútil.

Como a cualquier persona, este sentimiento no es de mi agrado, pero ello ha propiciado que cuando llegaba a casa, después del turno del hospital, intentaba buscar algo de información para poder evitar esto.

¿Quizá deberíamos hacer prácticas en este ámbito? Igual sí, pero no de todo podemos hacer prácticas, supongo que con el tiempo y el hábito de cuando estemos trabajando en algún sitio, nos dará capacidad para desarrollar destrezas.

De hecho, nadie nace sabiendo, y cada día de algo se aprende.

Olvidando recuerdos

Una de las causas que deterioran más las actividades cotidianas de la vida diaria, es la demencia.

Éste es un síndrome clínico caracterizado por una gran variedad de síntomas, siendo el hecho esencial del que derivan la mayoría de las consecuencias, el deterioro cognitivo.

El alzheimer es la demencia con mayor afectación y que imposibilita más a la persona.

Conforme avanza la enfermedad, el deterioro cognitivo se hace cada vez más evidente, afectando a la memoria remota, a la desorientación, desaparece la capacidad de resolver problemas, manejar conceptos o entender bromas, resultando muy difícil el razonamiento con estos, además de cambios en el temperamento, en el estado de ánimo y la conducta.

Isidora, de 87 años de edad ingresa en la urgencia de traumatología debido a una fractura de cadera.

A su ingreso, la señora llega consciente y parcialmente orientada.

Tras la canalización de una vía venosa periférica y posterior administración de fármacos, nos refieren los hijos que debido al alzheimer que padece, podría quitarse la vía y levantarse de la cama, hecho insostenible según creíamos debido su fractura.

Al ir a su cama rato después, la encontramos sentada queriendo irse, sin saber dónde se encontraba y quiénes éramos los de alrededor. ¿Cómo puede variar tanto y tan rápido la percepción de una persona? ¿Hasta qué punto llega la afectación del alzheimer? Y lo que es más importante, ¿cómo abordarlo?

De no haberlo estudiado, no hubiese encontrado relación entre la demencia y la fragilidad, aumentando con ello la incapacidad, el delirum, susceptibilidad a la iatrogenia y sensibilidad al déficit sensorial y al ambiente.

Por ello, al aumentar el exceso de incapacidad, provoca una situación de menor reserva funcional que acrecenta el riesgo de caídas, y de éste, la fractura de cadera.

Para poder abarcar estas situaciones es necesario de una comunicación y asistencia continuada a través de un buen funcionamiento de equipo, ahora por parte de los sanitarios en el hospital, que cambiará en función del establecimiento donde se halle, siendo los hijos y marido en su vuelta al hogar.

Cuando se padece por causa esporádica multifactorial ¿a qué se deberá? ¿Qué influye para el origen de esta enfermedad cuando no es debido a una causa genética?

Perder los recuerdos, las habilidades, olvidarse de quién es uno mismo, ser consciente a veces de ello y otras, indiferente, ¿y el resto? ¿Qué sienten sus familiares?

Supongo que lo que todo el mundo sentiría cuando se tiene un familiar en estas condiciones, pena, tristeza e impotencia. Imposibilidad por no poder impedir el avance de la enfermedad y por ver día a día la “transformación” de su ser querido.

Podría seguir haciéndome preguntas, sin llegar a ninguna conclusión final, pero con ansia por recibir una respuesta a esta incertidumbre que me corroe acerca de ¿por qué?¿cómo?¿a qué se debe?¿cómo impedirlo?

Cada día me asombro más de la incógnita de aquello que sucede y afecta la capacidad cerebral, el cerebro, el motor de nuestra vida...

Cousins, Norman: "La muerte no es nuestra mayor pérdida. Nuestra mayor pérdida es lo que muere dentro de nosotros."

Bibliografía:

Flint Beal M, Richardson E, Martin J. Enfermedad de Alzheimer y demencias afines. En: Harrison TR. Principios de medicina interna. 14ª edición. México: Editorial Interamericana Mc Graw-Hill, 1998: vol. II: 2613-2616.

Berciano Blanco J. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Demencias. Enfermedad de Alzheimer. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna.15ª edición. Madrid: Editorial Elseiver, 2006: vol II:1486-1489